แจ้งความต้องการใช้งานระบบ EMS Registry สำหรับศูนย์กู้ชีพ

Submitted by admin on Wed, 2016-01-13 12:33
หากยังไม่ได้ลงทะเบียน ผู้ใช้ที่จะเป็นผู้ใช้งานหลัก ขอให้ท่านดำเนินการลงทะเบียนลงทะเบียน
ชื่อผู้ติดต่อ
เบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อประสานงาน
E-mail สำหรับติดต่อ ประสานงาน
ชื่อศูนย์กู้ชีพ
ระบุชื่อโรงพยาบาลที่ศูนย์กู้ชีพสังกัดอยู่
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.